El porcentaje de niños con este problema se estima
entre el 3 y el 5%, entre los niños en edad escolar,
siendo seis veces más frecuente en los varones.
TRASTORNOS ASOCIADOS
Además,
aproximadamente, el 40% de los niños con este trastorno
tienen dificultades en el aprendizaje, lo que motiva, si no
es tratado adecuadamente, el abandono de los estudios en la
adolescencia. Y casi el 50% de estos niños tienen asociada
alguna alteración psiquiátrica, sobretodo problemas
de ansiedad, con rabietas y miedos o depresión y baja
autoestima, en un 20% de los casos, también trastorno
de oposición en un 25% y todo tipo de trastornos de
conducta. La baja autoestima, está presente al menos
en un 25%. Presentan también mayor riesgo de presentar
conductas antisociales en la adolescencia, especialmente si
se da en familias de riesgo ( abuso de drogas, alcoholismo,
violencia).
Aunque la sintomatología mejora notablemente con la
edad, los síntomas pueden persistir en la edad adulta,
hasta en un 40 a 60% de los casos.
Fig. 1
¿CUÁL
ES LA CAUSA DE ESTE TRASTORNO?
Existen factores biológicos y genéticos. Entre
los no genéticos podemos hablar de complicaciones prenatales,
perinatales y postnatales.
Se sabe que predispone a padecer el trastorno el consumo materno
de alcohol y drogas, incluso de tabaco... también influye
el bajo peso al nacer, la anoxia, lesiones cerebrales, etc...
Los factores ambientales pueden contribuir a su desarrollo
aunque no hablaríamos en este caso de etiología
pura. Las psicopatologías paternas, el bajo nivel económico,
la marginalidad, el estrés familiar, en fin, un entorno
inestable podría agravar el trastorno.
Por otra parte desde el punto de vista genético, todos
los estudios inciden en que la existencia del mismo trastorno
en hermanos es de un 17 a un 41%. En cuanto a gemelos univitelinos
el porcentaje de trastorno común es hasta del 80%.
Si el padre o la madre ha padecido el síndrome sus
hijos tienen un riesgo del 44% de heredarlo.
Parece
que existe una disfunción del lóbulo frontal
y por otra parte desde el punto de vista neuroquímico
existe una deficiencia en la producción de importantes
neurotransmisores cerebrales. Los neurotransmisores son sustancias
químicas que producen las neuronas, es decir las células
nerviosas. Para que se produzca una buena comunicación
entre las neuronas y todo funcione normalmente debe existir
la cantidad adecuada de determinados neurotransmisores que
en este caso son la dopamina y la noradrenalina. En el niño
con TDAH existe una producción irregular en estos dos
neurotransmisores y, por ello, la medicación que se
les da y de la que hablaremos más adelante, está
orientada a regularizar la producción de esas sustancias...
Con
los adelantos científicos actuales es posible visualizar
el funcionamiento del cerebro como vemos en esta imagen realizada
por PET ( tomografía por emisión de positrones)
en la que se ven dos cerebros.
Fig.
2. Tomografía por emisión de positrones (PET)
Uno es el de un niño sin el trastorno y el otro es
un niño aquejado de TDAH. La parte roja, anaranjada
y blanca del cerebro del niño sin el trastorno nos
indica que existe mucha más actividad ante una tarea
que requiere atención continuada... Falla por tanto
la actividad que es necesaria para focalizar la atenció
.
Es
por esto básico, y dada la importancia de este trastorno,
que sepamos distinguir perfectamente un niño inquieto,
de un niño con trastorno por déficit de atención
con o sin hiperactividad, para poder abordar lo antes posible
el tratamiento adecuado.
¿CUÁLES
SON LOS SÍNTOMAS? ¿CÓMO RECONOCERLOS?
¿
Cómo podemos saber si nuestro hijo es simplemente nervioso
o presenta un trastorno de déficit de atención?
¿ Se puede curar?
Empezaremos por ponerle un nombre que es el que se utiliza
en la actualidad. Se le denomina, trastorno por déficit
de atención con hiperactividad aunque también
existen tipos de trastornos de atención sin que se
evidencie un exceso de actividad.
Antes de enumerar los síntomas, tal y como han sido
descritos por la sociedad americana de psiquiatría,
para considerar el trastorno como tal, hablaremos de cómo
son estos niños para sus padres: en principio y como
regla general, son niños cuyas madres siempre suelen
estar, como aquella película “ al borde del ataque
de nervios”. Son niños que desde que nacen están
dando la lata, no duermen bien o lloran, o son espabiladísimos
y enseguida se levantaban de la cuna… parecen muy inteligentes
porque suelen hablar mucho y con desparpajo, y aparentemente
su desarrollo ha sido normal…. Simplemente es un niño
insufrible al que no podemos llevar a ningún lado,
agota a todo el mundo, desquicia a la familia y no para quieto
ni un minuto.
Cuando empieza la etapa escolar comienzan los fracasos. Los
maestros se percatan de que no presta la más mínima
atención, hasta el punto de que a veces son enviados
al otorrino para realizar una audiometría porque parece
estar “ sordo”.
Pasamos ahora a enumerar los síntomas que deben darse,
como mínimo 6 de ellos, y que están enumerados
en el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos
mentales de la sociedad americana de psiquiatría: DSM
IV.
Síntomas
de desatención
-
A menudo no presta atención a los detalles, tiene
errores por descuido y el trabajo escolar suele ser sucio
y desordenado.
-
Tiene dificultades para mantener la atención, incluso
en los juegos.
-
A menudo, parece no escuchar cuando se le habla directamente,
parece tener la mente en otro lugar o como si no oyera.
-
No finaliza tareas escolares, pasa de una actividad a
otra sin terminar la anterior. No sigue instrucciones
ni órdenes.
-
Dificultad para organizar tareas y actividades.
-
Evitan situaciones que exigen una dedicación personal
y concentración ( por ejemplo, tareas de papel
y lápiz)
-
A menudo extravía objetos necesarios para tareas
o actividades ( por ejemplo, ejercicios escolares, juguetes,
lápices, libros, etc.) y suelen tratarlos sin cuidado.
-
Se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes,
pueden dejar las tareas que están haciendo para
atender ruidos o hechos triviales que son ignorados por
los demás (una conversación lejana, el ruido
de un coche,...)
-
Son olvidadizos en sus tareas cotidianas ( olvidan el
bocadillo, los deberes, la hora del partido, etc.)
Bien hemos visto los criterios que se consideran para tener
un grave problema de atención, veamos ahora los síntomas
de la hiperactividad e impulsividad que coexiste con la falta
de atención la mayor parte de las veces.
Síntomas de hiperactividad
-
Suele
mover en exceso manos y pies y se retuerce en su asiento.
-
A menudo abandona su asiento en clase o no es capaz de
estar sentado cuando debe.
-
Corre o salta en situaciones en las que resulta inadecuado
hacerlo.
-
Experimenta dificultades para jugar tranquilamente o dedicarse
a actividades de ocio.
-
Parece estar siempre en marcha, como si tuviera un “
motor”.
-
A menudo habla excesivamente.
-
Dan respuestas precipitadas, antes de que las preguntas
se acaben de formular.
-
Puede tener dificultades para aguardar su turno en cualquier
situación.
-
También suele entrometerse o entorpecer los asuntos
de los demás, tocan cosas que no deben, hacen payasadas…
Según
el DSM IV existen varios subtipos de TDAH, según
predomine la desatención o la hiperactividad:
·
Tipo predominantemente COMBINADO:
Cumple los criterios de atención y de hiperactividad.
·
Tipo predominantemente HIPERACTIVO:
Cumple los criterios de hiperactividad pero no llega a los
necesarios de falta de atención.
·
Tipo predominantemente DE ATENCIÓN:
Cumple al menos seis de los criterios de déficit de
atención, pero no los de hiperactividad.
El más común es el combinado y, en las niñas,
parece predominar el de inatención.
En
los tipos combinados, la hiperactividad e impulsividad hacen
que, con bastante frecuencia, sufran accidentes, puesto que
no son capaces de calibrar los peligros de sus acciones..
(cruzar en rojo, patinar en terrenos no adecuados, lanzarse
con la bici por una cuesta muy empinada, etc..)
Esta falta de atención y exceso de actividad suelen
producir también problemas graves en el aprendizaje,
aunque su capacidad intelectual sea normal o superior, y precisamente
ese fracaso escolar, suele ser el principal motivo por el
que acuden a consulta.
Veamos ahora algunos de los síntomas que presentan
en la evaluación de su aprendizaje.
Síntomas de dificultades de aprendizaje
-
Variabilidad.
Son niños que tienen amplias variaciones en sus
respuestas, son los típicos niños de los
que se dice “puede hacerlo porque ayer realizó
perfectamente esa tarea, cuando hoy es un desastre”.
-
Retraso
psicomotor, que varía desde la simple torpeza
motriz hasta “ dispraxias “ importantes, es
decir problemas en las nociones de su esquema corporal,
del tiempo y del espacio. Dificultades que se agudizan
cuando tiene que realizar algo con ritmo.
-
Trastorno
del lenguaje de tipo expresivo, con vocabulario limitado
y dificultades a la hora de expresarse. Problemas en el
área de lectura. Dislexia.
-
Dificultades
en la grafía, en la escritura: disgrafía
y disortografía, porque existe una deficiente coordinación
entre lo que ve y el movimiento manual, es decir, suelen
presentar incordinacion visomotriz . Su escritura es torpe,
con tachones, desordenada, su ortografía con múltiples
faltas y confusiones...
Es evidente que, con todos estos trastornos, son niños
que también presentan problemas emocionales. No es
raro que tengan un comportamiento social indiscreto, sin freno,
y molesto. Este descontrol, casi constante, genera desconfianza
e irritación en padres y maestros, así como
rechazo de los hermanos y compañeros… lo que hace
que pueda ser un niño aislado.
Veamos
ahora las características personales que presenta y
que pueden ayudarnos a seguir clarificando este síndrome…
Síntomas personales
-
Emotividad
muy variable, cambian frecuentemente de humor, pueden
pasar de la risa al llanto con cierta facilidad.. son
explosivos, de rabietas constantes.
-
Acentuados sentimientos de frustración, baja tolerancia
ante los problemas. Insiste una y otra vez en que se realicen
sus peticiones.
-
Problemas de relación con los compañeros.
Desadaptación social.
-
Problemas de ansiedad, agresividad, oposición,
disconformidad…
-
Algunos de ellos presentan enuresis ( pis nocturno).
Bien, una vez descritas las características que pueden
presentar, aunque evidentemente no todos los niños
tienen todas las alteraciones, se puede comprender perfectamente
que sean niños que suelen ser el punto central de las
discusiones familiares, puesto que son niños que “desquician“
fácilmente y no siempre se sabe como tratarlos, por
lo que se producen constantes enfrentamientos en la familia.
La
falta de atención que pone en tareas que requieren
un esfuerzo suele interpretarse como pereza y además
en ocasiones podemos encontrarnos con niños que tienen
el trastorno, pero que son capaces de estar sin síntomas
en una situación nueva, cuando existe mucho control,
o ante actividades muy interesantes (como los videojuegos),
lo que hace que sus padres piensen que el comportamiento anómalo
es voluntario, “que para lo que le interesa sí
que se fija” y esto complica aún más el
problema. Estos padres no saben que existe una importante
deficiencia del autocontrol, que tiene base neurobiológica,
como ya hemos visto anteriormente.
Hay
pues que armarse de paciencia y saber que el trastorno, que
es acusadísimo en la primera parte de la infancia,
suele ir mejorando con la edad, aunque existen aún
alteraciones en la vida adulta, casi en una tercera parte
de los casos.
Como ya hemos dicho, en la población infantil aproximadamente
cinco de cada cien niños presentan este trastorno,
aunque desgraciadamente la mayoría no son diagnosticados,
y por ello se les trata como niños torpes, maleducados,
consentidos, o simplemente caracteriales. Se les clasifica
como niños con problemas de conducta , cuando en realidad
son niños que necesitan un tratamiento especial y,
sobretodo y principalmente, un diagnóstico adecuado
que arroje a padres y profesores una luz para que estos niños
se sientan menos culpables de su falta de control…
¿Quiénes
deben realizar el diagnóstico y cómo tratarlo?
En principio, el diagnóstico y el tratamiento deben
ser multidisciplinar. El examen de un psicólogo, y
de un psiquiatra o neurólogo es imprescindible, porque
las áreas que estos profesionales abarcan son básicas
para reeducar un síndrome de déficit de atención
con hiperactividad.
TRATAMIENTOS
A)
Farmacológico:
El
tratamiento pues, puede ser farmacológico, como hemos
visto antes y de orientación psicológica, con
la finalidad de conseguir una reducción de la hiperactividad
y un tratamiento adecuado para modificar las conductas impulsivas
e incrementar la atención. El tratamiento farmacológico
que debe prescribir un neurólogo o psiquiatra y que
se está utilizando para estos niños es el metilfenidato
( el famoso Rubifén o Ritalín), la dextroanfetamina
( Dexedrina ) y la pemolina magnésica como (Cylert)
pero estos dos últimos no están disponible en
España. Todos estos medicamentos facilitan la acción
de la dopamina y de la noradrenalina ( los dos neurotransmisores
implicados en el trastorno) y por ello actúan de inmediato.
Hablaremos pues del metilfenidato: Los efectos del Rubifén,
son inmediatos y empiezan a notarse a los 30 o 60 minutos
tras la ingesta y comienza a disminuir unas 3 a 6 horas después
de haber tomado la pastilla. Quiere esto decir que se requiere
la administración continuada del medicamento con las
pautas que establezca su terapeuta. No es aconsejable medicar
a un niño menor de seis años, aunque se han
tratado niños de tres años cuya sintomatología
era muy grave y el beneficio de la terapia farmacológica
era imprescindible.
Se
ha hablado mucho de este tipo de tratamiento y digamos que
en España, y más concretamente en Asturias,
siguen existiendo reticencias por parte de muchos profesionales
para recetar los fármacos, que desde luego no son la
panacea del tratamiento pero que nos facilitan la tarea cuando
tenemos que seguir una reeducación y un tratamiento
psicológico con estos niños.
Se insiste mucho en los efectos secundarios y la posible adicción
a la medicación. Bien pasemos a describir los que ocasiona
el metilfenidato:
-
Insomnio, cuando la dosis se da demasiado tarde.
-
Puede haber pérdida de apetito.
-
En ocasiones puede ocasionar dolores de cabeza.
-
Molestias gástricas.
Estos
dos últimos más leves.
La medicación se debe dar en pautas de dos o tres veces
al día, dependiendo de la respuesta del niño
a la medicación que deberán evaluar en un seguimiento
semanal, los padres, profesores y el terapeuta. Normalmente
el esquema de medicación es de 8 mañana, 11
de la mañana y antes de comer a las 14 o 15. Se establece
la dosis óptima que se mantiene todos los días
de colegio en el caso de que no presente problemas de conducta
importantes en casa, y si no también deben darse los
fines de semana, tratando de dar la medicación discontinua,
cesando durante las vacaciones escolares. Por otra parte está
demostrado que esta clase de medicamentos no crean adicción
física siguiendo las orientaciones del médico,
como sucede con otras muchos fármacos.
Cerca de un 20% de los niños pueden dejar la medicación
al cabo de un año, puesto que además se supone
que se ha trabajado con ellos desde el plano psicológico.
B)
Tratamento psicopedagógico
Tiene
tres grandes frentes, que deben conocerse perfectamente para
poder trabajar sobre las diferentes áreas y conductas.
FAMILIA
- PROFESOR
- TERAPEUTA
Veamos
las pautas que un niño con TDHA necesita en la familia.
Pautas
FAMILIARES para un niño con TDHA
La familia deberá :
-
Tener normas claras y bien definidas.
-
Dar órdenes cortas y de una en una.
-
Propiciar un ambiente ordenado y muy organizado, sereno
y sin gritos.
-
Reconocer el esfuerzo realizado por el niño. Aumentar
su autoestima.
-
Evitar ser superprotectora y no dejarse manipular por
sus caprichos.
-
Cumplir siempre los castigos y las recompensas ante sus
acciones.
-
Darle pequeñas responsabilidades.
-
Aceptarle tal y como es.
-
Saber que el trabajo es mucho y que se necesita mucha
constancia.
-
Fomentar sus puntos fuertes, sus facultades.
Pautas
ESCOLARES para un niño con TDHA
El profesor deberá :
-
Ser
un profesor que comprenda y asimile el trastorno del niño,
que se informe sobre él.
-
Sentarle en el lugar adecuado, lejos de estímulos,
enfrente de él, entre niños tranquilos.
-
Darle órdenes simples y breves. Establecer contacto
visual con el niño.
-
Darle encargos una vez que haya realizado el anterior,
no dejar que deje las cosas a medio hacer.
-
No se le puede exigir todo a la vez, se debe desmenuzar
la conducta a modificar en pequeños pasos y reforzar
cada uno de ellos: si comienza por acabar las tareas,
se le felicita para conseguirlo, luego que lo intente
con buena letra y se valorará, más tarde
que el contenido sea también correcto. Pedirle
todo a la vez, le desmotivará porque no puede realizarlo.
-
Alternar el trabajo de pupitre con otras actividades que
le permitan levantarse y moverse un poco.
-
Enseñarle y obligarle a mantener el orden en su
mesa.
-
Hacer concesiones especiales, darle más tiempo
en los exámenes, indicarle cuando se está
equivocando por un descuido, o facilitarles un examen
oral de vez en cuando para que descanse de la escritura,
etc.
-
Darle ánimos continuamente, una palmada en el hombro,
una sonrisa ante cualquier esfuerzo que presenta, por
pequeño que sea. Premiar las conductas positivas
es imprescindible, haber atendido, levantar la mano en
clase, intentar buena letra, o contestar sin equivocarse
son conductas a reforzar en el niño hiperactivo,
dicho refuerzo puede ser con privilegios de clase ( borrar
la pizarra, repartir el material, hacer recados, lo que
además le permite moverse que es lo que necesita),
o bien dedicarle una atención especial, reconocimiento
o halago público: comentarios positivos en alto,
o en privado a otro profesor para que lo oiga el niño,
notas para casa destacando aspectos positivos, una felicitación
de la clase, un trabajo en el corcho, etc...
-
Evitar humillarle o contestarle en los mismos términos.
Evitar insistir siempre sobre todo lo que hace mal.
-
Tener entrevistas frecuentes con los padres para seguir
su evolución.
Pautas
TERAPEÚTICAS para un niño con TDHA
El
terapeuta deberá:
-
Orientar a los padres acerca del trastorno que padece
su hijo.
-
Darles pautas de conducta y actuación con su hijo.
-
Reeducar las dificultades de aprendizaje asociadas ( dislexias,
falta de memoria, discalculalias, disgrafías, etc)
-
Entrenarle en la resolución de problemas..
-
Entrenarle en habilidades sociales puesto que suele presentar
problemas con los demás.
-
Entrenarle en técnicas de relajación...
En
general estos niños solo necesitan que seamos conscientes
de sus dificultades, de sus limitaciones, que sepamos, ya
que el déficit de atención con hiperactividad
es una entidad propia, con la sintomatología que acabamos
de describir y, sobre la que aún, se están publicando
contínuos estudios, puesto que aún nos queda
mucho por descubrir acerca de sus bases biológicas,
la influencia del entorno y las posibilidades terapéuticas,
pero creo que lo fundamental es que se reconozca el síndrome
como tal.
Las familias que suelen estar desorientadas al principio,
deben observar sin alarmismos innecesarios el comportamiento
de su hijo, si les preocupa realmente, y realizar un diagnóstico
precoz que facilitará el tratamiento posterior. Para
ello, existe una asociación de reciente creación
que puede orientar y poner en contacto a las distintas familias
que de esta forma se sienten más comprendidas y escuchadas
y desde luego, menos solas...
